Хирургические методы лечения аденомиоза матки – кардинальный подход

Аденомиоз матки — очень распространенное заболевание, которое у одних женщин не вызывает вообще никаких симптомов, а другим существенно осложняет жизнь. Для его лечения может быть использовано хирургическое вмешательство или медикаментозная терапия. Хирургические методы лечения аденомиоза матки предпочтительны при очень сильных симптомах аденомиоза, с которыми не удается справиться другими методами.

Гистерэктомия

На протяжение более, чем одного столетия гистерэктомия оставалась основным способом диагностики и лечения аденомиоза матки. Вагинальная гистерэктомия предпочтительнее абдоминальной (первая осуществляется через влагалище, вторая — через разрез в брюшной полости), поскольку она более безопасна, и процесс восстановления после такой операции идет значительно быстрее. Однако решение в пользу того или иного вида гистерэктомии может быть принято не только на основании медицинских показаний и соображений безопасности, но и исходя из опыта хирурга, который будет проводить операцию.

В ходе сравнительного анализа нескольких сотен случаев проведения вагинальной гистерэктомии у пациенток с лейомиомой матки и аденомизом, оказалось, что гистерэктомия, назначенная для лечения аденомиоза, связана с повышенным риском повреждения мочевого пузыря. Кровопотери при хирургическом лечении обоих заболеваний приблизительно одинаковы. Точная причина, по которой существует повышенная вероятность повредить мочевой пузырь неизвестна, но предположительно это связано с тем, что при аденомиозе бывает труднее обнаружить те или иные структуры репродуктивной системы: в большинстве случаев неудачная вагинальная гистерэктомия связана с глубоким прорастанием эндометриальной ткани за пределы внутренней оболочки стенки матки. Лапароскопия существенно облегчает проведение операции, и снижает риск повреждения мочевого пузыря.

Консервативная хирургия

Говоря о консервативном хирургическом лечении аденомиоза матки, необходимо учитывать различия между двумя основными формами этого нарушения: диффузный аденомиоз, при котором заболевание поражает миометрий более или менее равномерно, и аденомиому, или фокальный аденомиоз, для которого характерны локальные прорастания ткани эндометрия в миометрий. Есть также некоторые подтипы этих форм аденомиоза, об особенностях лечения которых мы поговорим ниже. Консервативное хирургическое лечение стало возможным благодаря современным методам медицинской визуализации. Оно подходит не всем пациенткам, но многим женщинам с его помощью удается избавиться от симптомов аденомиоза, не прибегая к гистерэктомии.

Поверхностный аденомиоз

Симптоматический поверхностный аденомиоз обычно целиком поражает верхние слои миометрия. Анализ результатов ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии (МРТ) многих пациенток показал, что диффузный аденомиоз, как правило, сильнее всего поражает заднюю стенку матки. Для лечения поверхностного аденомиоза может быть использована трансцервикальная коагуляция, или резекция, эндометрия. Неудачно заканчивается 8-10% таких операций (о неудаче говорят, обычно, если после операции сохраняются симптомы аденомиоза, наступает ухудшение, или возникают серьезные осложнения). В ходе анализа 305 случаев абляции было обнаружено, что около 75% пациенток, которым из-за неудачной абляции эндометрияАбляция эндометрия – альтернатива выскабливанию требуется гистерэктомия — это женщины, которым абляция была назначена для лечения аденомиоза матки. Сходные результаты дало еще одно исследование: в семи из восьми случаев у женщин, которым требовалась гистерэктомия, был аденомиоз и опыт неудачной абляции эндометрия. Авторы обоих исследований отмечают, что повторное появление симптомов и, особенно, необходимость проведения гистерэктомии коррелирует с тем, насколько глубоко в миометрий проросла ткань эндометрия.

Врачи считают, что во многих случаях последствия неудачной абляции эндометрия могут быть устранены при помощи лечебной гистероскопии. У 26 женщин, чьи истории болезни изучались в ходе анализа случаев хирургического лечения аденомиоза, после абляции эндометрия появились невыносимые боли, с которыми не удавалось справиться при помощи анальгетиков, кровотечение и асимптоматическая гематометра (накопление крови в матке). Во всех этих случаях гистероскопия дала превосходные результаты — аменорея и сильные боли в нижней части живота прошли, и большей части пациенток удалось избежать гистерэктомии. Специалисты, проводившие исследования, пришли к выводу, что если еще пару десятилетий назад гистерэктомия при аденомиозе была практически неизбежна, то сегодня поверхностный аденомиоз можно успешно лечить при помощи гистероскопии и новейших методов абляции эндометрия.

С другой стороны, при глубоком прорастании тканей эндометрия (более, чем на 2.5 см) в случае неудачной абляции эндометрия обычно приходится прибегать к гистерэктомии. Для того, чтобы определить степень поражения миометрия и выбрать наиболее подходящий вид хирургического вмешательства, может быть использована МРТ или ультразвук высокого разрешения — одни из самых эффективных диагностических методов при аденомиозе матки.

Глубокий аденомиоз

Недавно были опубликованы результаты небольшого исследования, в ходе которого изучалось применение лапароскопической перевязки маточных артерий (ЛПМА) у 20 женщин с глубоким аденомиозом. Через шесть месяцев после проведения операции 15% пациенток оценили результаты ЛПМА как удовлетворительные, но 45% пациенток были недовольны результатами операции. Низкая степень удовлетворенности среди пациенток с большой вероятностью говорит о том, что этот вид операции не подходит для лечения глубокого аденомиоза, хотя исследования в этом направлении все же будут продолжаться.

В рамках другого исследования ученые проанализировали 44 случая, когда женщины с глубоким диффузным аденомиозомДиффузный аденомиоз – частое заболевание женщин хотели избежать гистерэктомии, и врачи пробовали использовать для их лечения консервативную хирургию. В ходе операций осуществлялось продольное рассечение матки, удаление наиболее пораженных участков передней и задней стенки матки, после чего оставшиеся ткани сшивались. После операции у значительной части пациенток исчезли боли в нижней части живота во время менструации, и у всех 44 женщин прошла анемия, вызванная меноррагиейМеноррагия (гиперменорея) — чрезмерная потеря крови (очень обильные менструальные кровотечения). Через некоторое время после операции две пациентки забеременели: у одной из них была нормальная беременность, у другой — интерстициальная трубная беременность.

Консервативная хирургия может быть использована при лечении глубокого диффузного аденомиоза как альтернатива гистерэктомии.

Аденомиома матки

Наиболее подходящим консервативным хирургическим методом лечения аденомиомы матки является лапаротомия, однако ее проведение может быть затруднено, так как хирургу, использующему этот вид хирургического вмешательства, крайне сложно обнаружить поражения миометрия и определить глубину инфильтрации тканей. Аденомиомы могут прорастать в области, расположенные близко к маточным трубам или крупным кровеносным сосудам. Кроме того, в самих аденомиомах может находиться много кровеносных сосудов. Часто перед операцией проводится медикаментозное лечение агонистами гонадотропин-рилизинг гормона.

Группа ученых исследовала случаи проведения операций с поперечным разрезом брюшной стенки, что позволяет хирургу лучше видеть матку, проводить пальпацию, и удалять пораженные аденомиозом ткани. По сравнению с традиционно применявшейся для лечения аденомиоза лапаротомией при использовании поперечного разреза риск перфорации матки снизился с 40% до 17%.

В другом исследовании принимали участие 26 пациенток с аденомиомой; все они хотели после удаления аденомиомы сохранить репродуктивную функцию. Полное удаление аденомиомы было возможно лишь в десяти случаях, а у шестнадцати пациенток получилось лишь частично удалить аденомиому. Тем не менее, операция во всех случаях привела к значительному облегчению таких симптомов аденомиозаАденомиоз: симптомы – чего ожидать от организма?, как дисменорея (сильные боли и спазмы во время менструаций) и меноррагия. Трем пациенткам удалось забеременеть, без серьезных проблем выносить и родить детей. У трех других пациенток было отмечено повторное появление симптомов аденомиоза, в среднем, через 50 месяцев после операции.

В медицинской литературе описываются и случаи лапароскопического удаления аденомиом у пациентов с хроническими болями в тазовой области, несмотря на то, что определить точное местонахождение аденомиом при помощи лапароскопии может быть довольно сложно. В некоторых случаях для диагностики и определения местонахождения аденомиом использовалась МРТ, после чего проводилась лапароскопия. В одном исследовании в семи из десяти описанных случаев была успешно использована лапароскопическая коагуляция — пациенткам удалили аденомиомы матки, после чего многие симптомы исчезли или стали значительно менее выраженными. В остальных трех случаях одной пациентке провели удаление аденомиомы через разрез брюшной стенки, другой потребовалась гистерэктомия, а третья пациентка отказалась от дальнейшего лечения. В другом исследовании для выявления аденомиом применялась гидросонография, после чего их успешно удаляли при помощи лапароскопии.